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长期留置经口气管插管病人的护理
作者:管理员    发布于:2019-04-04 14:29:16    文字:【】【】【
摘要:4例长期留置经口气管插管病人的护理
        经口气管插管机械通气是抢救呼吸衰竭常用的方法,但由于导管过粗过硬,留置时间过长容易出现插管移位、导管阻塞、口腔溃疡、气道黏膜损伤、肺部感染等并发症,故置管时间一般不超过72 h。2007年1月—2008年12月我科收治4例长期留置经口气管插管病人,经护理效果较满意。现将护理介绍如下。
1 临床资料
2007年1月—2008年12月我科收治长期留置经口气管插管病人4例,男3例,女1例;年龄58岁~76岁;脑干出血1例,大面积脑梗死2例,运动神经元病1例;留置气管导管时间分别为20 d、28 d、42 d、150 d,平均60 d;并发症:气道黏膜损伤出血1例(留置42 d),呼吸机依赖1例(留置150 d);预后:3例因严重的原发疾病死亡,1例转外院继续治疗。分析长期留置导管的原因:4例病人病情危重,随时有死亡的危险,家属受传统观念的影响,希望死亡后保持身体完好而拒绝气管切开,其中有2例又因经济因素,家属坚决不同意拔管后气管切开。
2 护理
2.1 气管插管位置的确定
  气管插管通常是在紧急情况下由麻醉师插入,插管成功后我们主动与麻醉师沟通,了解气管导管的型号、插入的深度、听诊两肺呼吸音是否对称,调整好气管导管的位置,并在门齿处做好标志,每班交接。本组4例应用的气管导管均是绍兴市海天医疗机械有限公司生产的医用级聚氯乙烯材料7.0号~7.5号普通型气管插管导管,插管深度3例22 cm、1例23 cm。
2.2 妥善固定气管插管,防止移位或拔管
  气管插管成功后均要在气管插管旁放置一个牙垫固定,应用牙垫可保护气管插管不被牙齿咬瘪,使管腔变细,阻塞通气。我科选用的是医用级聚氯乙烯材料,内径为7.5 mm的牙垫,其中有3例在插管3 d后因受口腔分泌物污染,重新更换清洁牙垫;1例清醒病人因牙垫内径较粗、材质较硬、口腔感到不适,采用了改良的自制牙垫:即用去掉乳头及针芯的5 mL一次性注射器外筒置入病人上下门齿之间,用长条胶布将注射器外筒与导管并排捆绑,最后固定于病人面颊部,固定的胶布松紧适宜,过松气管插管易脱出,过紧则造成两侧口角及后颈部皮肤损伤。为病人翻身时,注意调整好气管导管与呼吸机管道的位置,防止过度牵拉致插管脱出。
2.3 气管插管气囊充气适宜
  本组4例病人均使用呼吸机,气管插管后气囊8 h放松1次,5 min后,再次充气,充气量8 mL~10 mL,以听不到呼吸时从气囊周围漏气的声音为宜,充气不宜过多,以免压力过高,阻断局部黏膜的血液供应,导致黏膜坏死及气管狭窄、变形,甚至气管瘘等并发症。
2.4 气管内吸引的正确操作
  气管内吸引时,注意无菌操作,一般先吸引气管导管内的分泌物,然后吸引口、鼻腔内分泌物,1根吸痰管使用1次,吸痰前后结合翻身、叩背,吸痰前后给100%的纯氧2 min,吸痰管的内径要小于气管导管内径的1/2,吸引时动作要迅速轻柔,每次吸引时间不超过15 s,每次吸引均在监测心率和血氧饱和度下进行。如吸引过程中,出现心率增快或减慢、血氧饱和度下降或病人面色发绀等情况,立即停止吸引,迅速连接呼吸机辅助呼吸给氧,每次吸引后,进行肺部听诊,如未听到湿性啰音,证明吸痰效果良好。
2.5 加强呼吸道湿化
  经口气管插管后,呼吸道正常的加温、湿化、过滤功能消失,咳嗽反射、防御功能减退,易引起呼吸道黏膜干燥,形成痰痂引起气道阻塞,对肺功能造成一定的损害,造成肺部感染率增加,故使用呼吸机时必须加温湿化。本组4例病人均使用740呼吸机,配有加温湿化装置,湿化器温度调节为36 ℃,湿化器内液体使用蒸馏水,经常观察湿化效果。本组2例病人因肺部感染严重导致呼吸道痰液黏稠,采用了向气管导管内注入少量湿化剂,湿化剂配制我们采用生理盐水50 mL加庆大霉素8×104 U和糜蛋白酶4 000 IU,每次吸痰时滴入2 mL~3 mL,在呼吸时的吸气相时注入。湿化液每日更换。本组病人未出现导管阻塞情况。
2.6 加强口腔护理
  经口气管插管病人失去了对口腔的自洁能力,不能饮水进食,口腔处于持续开放状态,唾液分泌减少,导致口腔内细菌不断聚集,口腔卫生状况下降,牙菌斑形成增多,成为机械通气性肺炎(VAP)的“贮藏库”;另外机械通气期间镇静剂的使用也抑制了病人的咳嗽反射,插管刺激黏膜大量分泌,从而影响了黏膜纤毛的正常功能,有利于口腔部细菌定植。有研究表明,气管插管后3 d即有50%的病人发生口腔溃疡,超过7 d则发生率高达80%以上,因此做好经口插管病人的口腔护理具有特别重要的意义。加强病人的口腔护理并严格执行无菌操作,可以使病人的插管时间得以延长。本组4例病人气管插管第2天后均每日进行口腔护理2次,方法为先记录好气管插管距门齿刻度,向清醒病人解释口腔护理的目的,取得病人的配合,同时吸净口腔和气管套管内的痰液,由2名护士配合操作,一人手扶导管,另一人将牙垫取出,用银离子漱口液棉球擦拭两侧口腔和牙齿(银离子漱口液抗菌具有长效性,杀菌广泛的特点,可有效杀死650余种病原菌,包括细菌、真菌、病毒等,且无任何副反应);口腔护理后再擦净面部,更换清洁牙垫,口唇部可涂以液状石蜡或食用麻油,并将气管插管位置从口腔一侧移至另一侧(防止长时间压迫引起局部溃疡),用胶布固定牢固。固定插管前先检查气管深度是否准确,防止气管插管脱出。通过本组对4例病人进行观察,发现插管3 d~7 d内易发生口腔溃疡,但随着口腔溃疡的治愈,2周后即未再有口腔溃疡发生,具体原因有待于进一步探讨。
3 体会
  随着人们健康意识、生活质量意识的不断提高,病人及家属知情同意、自主性等权利不断得到重视,对于高病死率的神经内科的危重病人,经口气管插管导管留置时间有延长的趋势。总结4例病人的护理经验,认为对长期留置经口气管插管、病情危重、预后差的昏迷病人,通过做好妥善的导管固定、科学规范的口腔护理、气道护理等,可以大大减少气管插管病人的并发症,减轻病人和家属的痛苦,切实提高护理质量。对于因呼吸衰竭而气管插管意识清醒的病人,为减轻其痛苦,应尽早气管切开。
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